Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag Blockzeitbetreuung

(nachstehende Angaben werden streng vertraulich behandelt)

Ich stelle den Antrag um Aufnahme in den Verein „St. Elisabeth“

Ich bin betreuungsbedürftig und fallweise auf fremde Hilfe angewiesen. Ich ersuche obgenannten Verein um Vermittlung eines Mitgliedes (PersonenbetreuerIn), das mir zu meiner persönlichen Betreuung beigestellt wird.

Zu meiner Person mache ich folgende Angaben:

Erste Kontaktperson (nächste Angehörige, Sachwalter):

Zweite Kontaktperson (nächste Angehörige, Sachwalter):

Ich wurde aufgeklärt, dass für die Organisation einer Blockzeit-Betreuung durch den Verein „St. Elisabeth“ eine Bedarfserhebung über den Umfang der Betreuungs- und Pflegemaßnahmen stattfinden muss. Diese Bedarfserhebung stellt eine wesentliche Grundlage für die Auswahl der zu vermittelnden Betreuungskräfte dar.

Ich habe die Homepage gelesen bzw. bin ich durch einen Mitarbeiter oder Funktionär von „St. Elisabeth“ über das Betreuungssystem ausführlich informiert worden. Über die Aufnahme neuer Mitglieder beschließt das Präsidium mit einfacher Mehrheit. Eine allfällige Ablehnung erfolgt ohne Angabe von Gründen.

Ich erkläre mich einverstanden, dass die angegebenen Daten zum Zwecke einer Mitgliedschaft gespeichert und zur Organisation der Personenbetreuung verwendet werden dürfen. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt – es gelten unsere Vereinsstatuten und Datenschutzbestimmungen (siehe dazu: www.pflege-elisabeth.at/datenschutz).

Für den Fall des Rechtsstreites vereinbaren der Verein und die Mitglieder die ausschließliche Zuständigkeit des sachlich zuständigen Gerichtes (Bezirks- oder Landesgericht) in 4600 Wels. Zwischen dem Verein und den Mitgliedern wird vereinbart, dass ausschließlich österreichisches Recht zur Anwendung kommt.