Aufnahmeantrag

(nachstehende Angaben werden streng vertraulich behandelt)

Ich bin betreuungsbedürftig und fallweise auf fremde Hilfe angewiesen. Zu meiner persönlichen Betreuung benötige ich Unterstützung und ersuche den Verein „ St. Elisabeth“, mir eine geeignete Person (Personenbetreuer/in) zur Verfügung zu stellen.

Ich stelle den unverbindlichen Antrag auf Aufnahme in den Verein „St. Elisabeth“ und werde somit berechtigt, eine kostenfreie telefonische Beratung zu beanspruchen. Sollte ich über die Informationsbeschaffung hinaus organisatorische Tätigkeiten und eine persönliche Präsenz seitens des Vereins in Anspruch nehmen, erfolgt diese Leistung im Falle eines Betreuungsauftrages kostenfrei. Anderenfalls wird der tatsächliche Besuchsaufwand pauschal mit € 200.- abgerechnet.

    Titel
    Vorname*
    Nachname*
    Familienstand