Aufnahmeantrag

(nachstehende Angaben werden streng vertraulich behandelt)

Ich stelle den Antrag um Aufnahme in den Verein „St. Elisabeth“

Ich bin betreuungsbedürftig und fallweise auf fremde Hilfe angewiesen.
Ich ersuche obgenannten Verein um Vermittlung eines Mitgliedes (PersonenbetreuerIn), das mir zu meiner persönlichen Betreuung beigestellt wird.

    Titel
    Vorname
    Nachname
    Familienstand